三中全会《决定》中一句“允许医师多点执业”，让施行四年却进展不畅的多点执业再次成为业界关注的话题。 　　所谓医师多点执业是指有一定资质的医生，在完成本职工作任务等条件下，在多家医院看病、做手术，其实质就是医生兼职行医。作为医改的一项重要举措，多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗，缓解老百姓“看病难”之苦。医师自身价值在得到社会认可的同时，还可以增加收入。　　本是一举两得，为何好事多磨？　　2009年9月，卫生部发出《关于医师多点执业有关问题的通知》，允许医生合法进行多点执业，但通知要求“医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准”。　　“在家门口能看上大专家，梦寐以求啊”“支持专家轮流定时来基层，方便群众也带动基层医生的水平，是个解决看病难的好办法”……政策推行之初，网友们充满期待。　　2011年，卫生部再次发出通知，决定将医师多点执业试点地区扩大至全国所有省份，同时将申请多点执业医师的资格由副高级以上降为中级以上。　　今年7月底，深圳市卫生和人口计划生育委员会拟出台《深圳市医师多点自由执业实施细则》，该政策打破了医师执业地点不超过3个及须经所在医疗机构允许的限制。本已经过广东省卫生厅审批，但9月21日，该实施细则在发文前悄然撤回。　　没有任何一级医疗行政主管部门对此作出回应。但业内人士声称：步子太大，来自院方的阻力太大，导致国家层面的叫停，导致计划流产。　　暗里“走穴”涌动　　潜规则合法化遇冷　　一组数据显示出多点执业四年试点的尴尬。　　自试点以来，深圳只有36名医师申请多点执业……　　江苏全省仅200多人申请且多为退休专家……　　而在采访中，我市多家医院均表示尚未接到医生的申请。有一些医生在抱着试探心理来打听“多点执业”如何办理时，却得到这样的官方回答：目前我省卫生行政部门暂不受理这项业务。　　与之对应的，则是“走穴”“飞刀”的暗流涌动。　　医学论坛“丁香园”网站上一项3000多名医生参与的调查显示，55%的医生认为“所在医院医生‘走穴’现象普遍”，近三成医生表明“本人曾‘走穴’”。　　一位三甲医院负责宣传的工作人员闲聊时笑谈：“做医生的，前半生要耐得住寂寞，锤炼技术，一旦功成名就，财路就挡也挡不住了。”他举例说，该院某外科专家每个周末都不在西安，有人专程接送，到全国各地去做手术。“全省跑的是百万元户，全国跑的是千万元户。”　　但已经默默存在多年的潜规则，一旦要合法化，响应者寥寥。　　采访中，几家医院医务科负责人都表示，一旦发现本院医生接私活外出执业，必须开除。但是，凡是能够外出走穴的医生，大多是有几把刷子，至少在业内小有名气，医院也大多睁一只眼闭一只眼，只要不做的太过，不占用工作时间以至于影响医院工作就可以。　　耐人寻味的是，接受记者采访的几位医务工作人员几乎都提出了这样相同的要求：“我只是作为朋友说说情况和自己的看法，稿子不要提我的名字”。其中几位医疗专家也分别以“不太清楚具体规定，不好谈”、“对这一问题没有考虑”、“我连院内的事还忙不过来呢哪有空兼职”等理由婉言拒绝。　　医院有阻力　　医生有顾虑　　中国的临床医生有多忙，从电影《北京遇上西雅图》里，吴秀波的一句台词就能了解，他对美国的医生说：我一天看的病人比你一周还多。　　周一开会，周二半天门诊，周三查房，周日学习……市红会医院脊柱科主任郭华算了算，除了门诊、病房、教学、写标书、发SCI（科研论文）、带教、学习等，他每个月平均要做20台左右的手术。“上个月做了35台手术。中午都没有吃饭的时间，只能去门外吃个盒饭，我哪有时间出去兼职？据我所知，我们的驻院医生经常要写病历写到晚上一两点，是名副其实的住院。”编制内的医生少，工作压力大。很多医生即使想要多点执业也心有余而力不足。　　郭华的另一个身份是市红会医院医务科科长。“作为一名医生，我支持多点执业，既体现人生价值，又增加收入。作为一名医院管理者，我觉得多点执业放的太开，就乱了，不好管理了。如果医生去其他医疗机构执业，和单位连招呼都不打，病人怎么办？单位如何安排日常工作？”如郭华所担心的，目前国内医院的医生大都是24小时待岗，一旦病患发生危急情况必须立刻赶到医院。假如医院呼叫某位医生的时候，他正在民营机构操刀手术无法按时赶到，肯定会影响医院的医疗质量。　　担心影响本医院正常工作是一种说法。另一个深层的原因是权责的分配。“一个医生从医学院毕业，医院花了大量心血去培养，要耗费5年-10年的时间才能上岗独当一面。医院给他发工资奖金，给他发展空间，最后他把病源连同收益一起带到了别的医院，这有些不公平。”　　不少医生则表示，如果所在医院不同意，自己不会去主动申请多点执业。省人民医院心脏外科一位医生说：“现在大部分患者看病还是看医院的牌子，医生依赖于医院的平台，不能干出格的事。工资收入、职称晋升、申请科研等都由医院决定，要是‘三心二意’，难免给人留下‘吃着碗里的，想着锅里的’的看法，对自己前途有影响。”　　手术责任风险也是很多医生所顾虑的。昔年“超女”王贝因整容手术失败致死，事后查证其主刀医生正是一位“走穴”医生，追责赔偿就成了一个大问题。交大一附院一位脑外科专家指出，一个好的手术是要一个团队完成的，假如你匆匆打“飞的”开“飞刀”，之前没见过病人，对病人情况了解不一定够，手术完又匆匆返回、后续治疗不能参与，这不只是对病人不负责，也是对自己的不负责。万一出了事情，这个风险又由谁来承担？责任应该怎么划分？　　“多点执业政策推行的困难主要来自大医院的利益博弈。”省社科院助理研究员张芙蓉认为，从操作层面看，目前国家只给出了方向，却没有医院之间如何衔接、利益如何分成、办理哪些手续等规范性的流程及操作措施，缺少可操作性，大医院自然不会积极地去做没有受益的人才外流这种“损己利人”的工作。只是医生、民营医院或者基层医疗机构获得利益，这对公立医院也不公平。　　针对深圳此前遇阻的新举措—医师多点执业将无须再经所在医疗机构的批准、执业地点也没有数量限制。张芙蓉认为，在配套政策没有完善之前，这个政策放得太开，步子走得太快了些。从目前多点执业最终转化到真正意义上的自由执业，还将是一个长期的过渡状态。　　“多点执业政策放开后，医生的收入如何计算？医生所在的医院如何考核？医生的五金到底该谁来承担？医生的编制应该放哪？如何进行行业规范等？这一系列问题不是一个卫生主管部门所能解决的，需要政府的顶层设计，人社、财政、人事等多个部门的参与配合，只有制度改变了，配套政策完善了，才有实行的可能。”　　出台配套政策　　鼓励医院输出优质医师　　张芙蓉认为，从目前的阻力来看，要实行多点执业，就要对支持医师多点执业的医院，予以适当的编制支持和财政补贴，而接受医师多点执业的医疗机构，对医师所供职医院也要有补偿机制，这样才会让其有动力成为优质医师的输出源。　　郭华则提出，多点执业的医师不宜过多，且最多不要超过三个医院。首先公众所需求多点执业的医师是有一定口碑的“名医”，每个病种全省选出20个多点执业的足矣，应当由当地卫生局、卫生厅等成立机构，从四个方面进行评定，看是否有资格进行多点执业：一是自身资格是否达到中级职称以上，二是同行是否认可你的技术水平，三是你的医德，四是你的身体状况是否承受得了多点执业的压力。另外，必须加以规范。要将第一执业地点和第二、三执业地点的权责区分清楚，医生只有在完成本院本职工作的前提下，才能多点执业，坐诊多长时间、完成多少手术量、工资、补助、晋升等考评制度跟上，不扰乱现状造成混乱才有成功实施的可能。　　张芙蓉对郭华的部分观点有不同意见。她认为，在目前的医疗体制内，动手术都是按资排辈，中间层次的医生很少有动手的机会，多点执业应该偏向中间层次的医生开放，释放了专家，也让大部分医生有上升的空间。在张芙蓉看来，让“市场化”成为选择医生的标准才是长久之计。医生“多点执业”不仅将医生推向了市场，也将医生的道德口碑、技术口碑推向了市场。医生的道德水平、技术水平如何不是医院说了算，而是市场说了算，市场成了医德医风考核的“公平考官”。口碑好的医生能得到更多的市场认同，经济回报也好。　　另外，专家也提出，应该参照外地做法，想办法为医师松绑。譬如，按照深圳的医改思路，为医生设置“医强险”，降低多点执业的医疗风险，打消医生在这方面的顾虑。　　折中的改革智慧　　政府为医师多点执业进行担保　　并不是所有的工作都因为观望处在停顿中。　　事实上，我市已经开展了多方面的试点探索，其中主要包括两个方面：医疗联合体和对口支援帮扶，让三甲医院医生可以到基层就诊。　　今年10月24日，西安市第一个由三级甲等公立医院与区级医院、社区卫生服务中心共同构建的医疗服务联合体正式成立。医疗联合体成立后，西安市中心医院每年将至少下派20名副主任以上高级专业卫生人员到阎良区级医院执业，定期到基层医院进行技术指导或者兼任学科带头人，开展适宜诊疗新技术。市中心医院同时规定，该院人员晋升高级职称，必须到阎良区级医疗卫生单位工作累计一年以上。　　西安市中心医院唐毅副院长坦言，医疗联合体在扶持基层医疗机构医疗水平的同时，也将在基层打响公立医院的品牌，为医院带来更长远的收益。　　与此同时，“1+N、1+2+N”的对口帮扶模式，即通过政府财政补贴、政策扶持，一家三甲医院对口帮扶若干社区卫生服务中心、乡镇卫生院，或帮扶两家二级医院，再由二级医院辐射若干基层医疗机构的模式，也在我市施行多年，成效显著。





　　“15年前，我们刚来到玉山镇卫生院时，卫生院只有三个外科大夫、几张外科病床，没有骨科病床。”红会医院中医骨科孙银娣主任回忆说。这些年来，红会医院不断派专家到玉山镇医院坐诊、培训还捐助了大量医疗设备，现在玉山镇医院在骨科方面的实力迅速提升，很多蓝田县城的居民都舍近求远，不去县医院，而跑到玉山镇来看骨科方面的病。　　从目前来看，在卫生行政部门许可的前提下，通过以上形式开展多点执业是合法的。在国家未出台进一步细化的政策之前，由政府为公立医院医师多点执业进行担保，不失为一种折中解决的智慧。让三甲医院的医生能去农村医院和社区卫生服务中心坐诊，就能在最大程度上缓解基层医疗人力紧张的问题，解决医疗资源不足和服务能力不足等双重问题。　　蓝田县华胥镇卫生院院长李辉表示，目前基层卫生院改革的瓶颈，主要是缺乏高水平的技术骨干人才。基层医务工作者短期培训、进修的机会有限，很多医疗实践性知识是需要5年-6年甚至更长时间才能掌握。如果城里大医院高水平的大夫能亲临现场，手把手地对基层医务工作者进行传、帮、带，那基层医疗水平应该会更快提高，人就不会都往城里的大医院跑了。