近期，笔者接到一则关于并发症案例，详细如下：患者张某因喉部不适到山东某二甲医院就诊。经检验诊断为左侧（良性）甲状腺瘤，并在该院做甲状腺瘤摘除手术。手术顺利，而术后张某却发现自己出现声音嘶哑、说话困难等症状。张某随即进行喉镜检查，被诊断为：左声带麻痹。就诊医生告知张某是做甲状腺瘤摘除术时损伤了部分神经，以后永远都这样了。医患双方因此发生纠纷，患者便将起诉至法院。 　　其实，依据诊断，结合患者的症状、检查，基本可以认定为：手术过程中造成了“单侧喉返神经损伤”，至于是否一定是“完全离断”、不可恢复，还需要进一步的功能恢复和辅助检查来确诊。这个案例让医生迷惑，患者所言的并发症，已经在知情同意书上注明，为何还会引发纠纷？具体什么样的情况需要承担责任，什么不需要？　　知情同意书不是免责的证据　　临床上，外科医师在做“单纯甲状腺囊肿摘除术”前，都会与患者及其家属签署《手术告知书》、《手术同意书》等相关文件。并且，在手术风险及不良后果、并发症等内容项中，必然会注明：手术可能损伤喉上神经、喉返神经，引起声音嘶哑、饮水呛咳等。　　然而，手术前如实告知，是否就可以完全免除医师的法律责任？答案是否定的。通常认为，在事前已经预料到，并且明确告知、完善了相关文件手续，在“情理上”应该可以完全免责。但是，法律有自己的规定，与伦理、道德的范畴并不一致。　　在法律上，法定免责的事由非常狭窄，仅局限于紧急避险、不可抗力、正当防卫、超过诉讼时效等情况。通过书面形式告知，并不是法定的免责事由。而从法律的观点看，各种知情同意书的出现，是医师在手术前履行了告知义务的证明形式，而不能做为免责的证据。　　区别医疗意外与并发症、手术损伤　　医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和特殊病种结合在一起而突发的，而医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不必承担赔偿责任。　　并发症的定义有以下几种： 一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症；另一种并发症是指在诊疗护理过程中，患者由患一种疾病合并发生了与这种疾病相关的另一种或几种疾病。　　从上述两个名词的解释上便可以看出，本案的患者既不属于医疗意外，也不属于手术并发症，而是手术中的医疗过错行为导致的手术损伤。因此，从法律上讲不具备法律免责的要求和条件，要承担相应的法律责任。





　　是否担责取决于损伤情况　　可能看到此处，广大医生会不高兴，因为在临床上（尤其是在普外科）常规手术中，经常出现颈部手术后损伤“喉上神经、喉返神经”的情况，其手术操作面狭小、周围神经、血管密布、手术目标物深厚等。如果每一个案件都按照法律承担责任，手术工作几乎无法开展了？　　其实不然，因为按照法律规定，即便医生存在医疗过错，也要看是否对患者造成的实际损失后果，和对造成损害后果的因果关系和比例。按照法律规定，如果身体损害可以恢复，并且不存在任何残疾、后遗症，并不构成完整的“民事法律责任”的构成要件，是不承担法律责任的。换句话说，如果本案中患者可以治疗恢复、代偿恢复或者功能锻炼恢复的，医师是不需要承担法律责任的。如果患者出现了不可逆、永久性的功能性损伤的，通过医疗过错鉴定认定医生存在医疗过错行为、认定了其行为与损害结果间存在因果关系等，当事医生应按照法律规定承担相应的责任。而从律师实务程序看，只要手术规范合理、没有大的主观过错、符合临床操作常规，即使要承担法律责任，责任比例也相对较小。（作者 中国医疗事故纠纷律师网 王冰）