作者：北京大学第一医院心内科和心脏中心 霍勇 　　自“新医改”以来，国家相继出台多项政策、指导意见，促进和规范互联网医疗健康服务，行业内医院和企业在互联网医疗方面也进行了如火如荼的探索和实践，有关部门也就互联网诊疗出台管理办法征求意见，引起诸多讨论。这说明，一方面，我们希望互联网医疗得到快速发展，另一方面，更希望互联网医疗持续、健康发展。　　作为互联网诊疗的一种方式，远程医疗在我国已经有三十多年的历史，诸多企业和医疗机构都积极参与探索和实践，为推动分级诊疗在基层的落实起到了一定的作用，今年的卫生计生工作要点中，建立远程医疗协作网等作为推进分级诊疗制度建设的重要举措之一，促进优质医疗资源下沉，但目前我国在远程医疗规范的制定和标准化实施上还是空白，对此建立规范和标准非常重要，国家要逐步建立互联网医疗管理规范和标准，虽然目前卫计委已经就此出台了一些管理办法，但我个人觉得这些规则还远远不够细致。互联网医疗范畴很大，远程医疗远比想象中复杂，它不只是基层医院入口，也不只是专家团队，也不只是运营团队，更不只是一套远程会诊工具。远程医疗是一个大系统，大平台，从入口到输出高质量和舒适医疗成果的过程，高成本、大医生和基层医生观念行为水平差距大、病人期望高，最终由高质量数据推动的模式。互联网远程医疗方面管理不仅仅是专业内部，在不同科室之间都不一样。要建立远程医疗影像传输标准，如心血管造影、心电图的传输，达到医疗级别的标准，医生才能够分辨清楚而不至于影响诊治，这些方面国家都要建立相应的管理规范和标准。　　目前已经有部分互联网医院平台已经开始了深入的实践和探索，这将是为未来建立相应的规范和标准提供很好的案例和基础。　　互联网医疗本质是医疗，那么就必须要有规范和标准　　由于医疗的特殊性，医师技术主导性，传统医疗模式在我们可预见的未来很难被改变和颠覆。首先，疾病的起因、诊断和诊疗过程中还存在太多的未知等待我们去发现。其次，医学虽然是有规律性的，但又不能简单地以某些明确的规则回答医学上所有的问题。不同的疾病类型、不同的发病群体以及环境等因素都会在治疗方案上产生差别，医学中很多问题更多还是需要依靠医生的经验、与患者详细的沟通结果来综合判断。这些是医疗的核心，也是互联网技术不可能完全替代的。如何发挥互联网医疗自身优势，与传统医疗很好地契合发展，需要业内人士不断探索。但首先要认清一个核心问题，互联网医疗的核心仍然是医疗，互联网仅仅是一个放大、加速或者异化这么一种手段而已。　　医疗质量与安全不但是传统医疗，也应该是是互联网医疗的核心，因此也需要有规范和标准　　医疗质量涉及生命健康，打错针、吃错药、做错手术，都是很难弥补的，甚至是无法挽回的。长期以来，医疗质量是我国医院管理的重中之重，卫生部掀起的医院管理年活动、医院安全年等活动直指医疗质量建设。国家卫生计生委办公厅关于做好2016-2017年度提升医疗质量相关工作的通知中也明确强调，加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。　　当前，互联网医疗的内涵从移动挂号到线上咨询，再到互联网医院，已经从医疗周边服务逐渐切入核心的诊疗环节。基于当前技术水平的限制，线上就诊仍无法完全取代线下面诊，线上的数据信息也不能完全取代传统的望触叩听，互联网医疗在疾病的诊疗中仍存在一定的局限性，质量和安全更应得到高度的重视。但是，与传统线下诊疗相比，应用先进的互联网技术，从病人自述主诉、病人与医生的以及大专家与基层医生在会诊中的会话、录像等资料和后续随访情况都会被存储下来，以及病人之间的健康信息、体检信息等都可以经过信息化技术处理，这些信息综合后，医生可以很容易看清一个病人某项指标及其发展规律。互联网技术放大了医疗的易读性、探讨性，方便医生形成病例大数据，找出疾病规律，从而使诊治更加规范和全面。此外，互联网可以优化了就医流程，提升患者就医体验。因此，互联网医疗不会替代传统医疗，相反，是传统医疗的非常有益的补充。　　互联网医疗也必须有结构、过程和结果三方面规范与标准，来确保安全、规范和优质医疗　　虽然目前卫计委已经就此出台了一批互联网医疗管理标准， 2016年我国颁布的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号），为“互联网+医疗”发展指明了方向，明确了目标，之前发布的《远程医疗信息系统建设技术指南》也着重从远程医疗整体的信息系统建设提出标准，但仍缺乏具体措施、规范和标准，离落实到位还存在较大差距。　　医疗质量与安全是由连续的诊疗过程以及机构，人员，设施，制度等多因素共同决定的。如同实体医疗一样，互联网医疗规范应涵盖结构标准、过程规范和结果标准三个方面。结构标准，是指实施互联网医疗的硬件设施标准，以及确保资料数据传输保存的可信赖的技术标准，以及相关操作实施的流程管理标准，例如，这些设施的标准是否具备清晰的视频音频，满足多学科会诊或者教学需要，确保病历信息患者隐私的安全保护、医生签名认证等等；过程规范，是指医护人员使用这个互联网医院平台提供医疗服务时应遵从的各项规范以及诊疗指南，平台后端服务人员提供相应支撑服务时应秉承的服务规范，比如会诊专家匹配标准、上下级专家的汇报会诊流程是什么、上级专家对会诊医院的医疗设备标准的熟悉、会诊专家如何依据诊疗指南给下级医生提供合理化诊疗意见、有关医疗纠纷如何避免、如何与病人家属谈话的流程等等；结果标准，是指互联网医疗活动与医院现场诊疗结果一致性的评估标准，以及患者对就医过程最终体验的反馈及处理标准，比如如何参照国际二次诊断或者会诊结果、实体医院中的诊断准确率和治疗有效率，参与平台的上下级专家和病人或者家属的满意度评估等等。通过三个关键方面的规范和标准的制定与落实，保障患者互联网诊疗过程的质量与安全。





　　互联网医疗的规范和标准制定应考虑制定后的落地贯彻与执行，其中非常有一点非常重要，即标准的制定应与使用互联网医疗平台的临床医师实际工作直接相关，它不一定需要非常复杂的医学证据，但可以借鉴我国远程医疗相关的政策法规以及美国、加拿大、欧洲等远程医疗发达国家的经验，尤其要适合中国特色的分级诊疗，我国幅员辽阔，大医院和基层医院的设备水平和人才水平差异大，从现有的互联网医疗的实践中大家能够形成共识开始，由医疗专家、医院管理专家、医疗法规专业人员以及互联网技术专家共同参与，获得医疗卫生管理部门指导，逐步建立规范和标准，并广泛实践和征求意见。规范应该包括总论部分从医疗政策法规，远程医疗业务质量与安全，技术管理等多方面对平台提供的医疗服务进行规范，在医疗过程的结构标准、过程规范和结果标准三方面确保平台能够提供‘诊断级标准’的远程医疗服务；规范也应该包括各专业的分论部分，比如心血管、呼吸、肿瘤、儿科、外科等专科角度提出深入和细化的诊疗规范和服务标准。　　期望每一个互联网医疗的平台都要进行更好的标准化研究，建立整体的一个标准体系，这样才能对互联网医疗发展够更好的促进。它既能够服务病人，也是一个朝阳的产业，成为我们国家健康产业的发展，起到重要的推动作用。