编者按：在医疗损害责任纠纷中，病历成为不可或缺的法律依据。病历瑕疵分几种？什么情况下，有了瑕疵的病历依然可以进行法庭判决？病历篡改或者销毁，会有什么样的后果？本文通过一则医疗纠纷案例分析对以上问题进行了解读。 　　基本案情：聚焦在病历鉴定的医疗纠纷　　患者熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2006年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为：急性肺栓塞。　　　　2007年9月，熊某家属向北京市第一中级人民法院（以下简称“原审法院”）起诉医院，认为医院在熊某的治疗过程中，存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令某医院赔偿因过错医疗行为给患者家属造成的损失，总计5，428，096.35元。　　医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请求法院依法驳回家属的诉讼请求。　　案件的关键点聚焦在了病历。　　患者家属对医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原审法院委托第三方鉴定，结论为：检材中“刘某某”的签名与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。　　针对医院提交的相关病历材料，家属申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。双方均同意委托第三方进行鉴定，经法院委托，第三方出具的鉴定意见为：除建议病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。　　针对医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，家属申请第三方鉴定，并以其医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。　　第三方出具的法医学鉴定意见书为：根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经庭审质证，家属表示认可；医院对此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。　　审理结果：医院承担民事损害赔偿责任　　法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，医院在对熊某诊疗过程中存在医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，医院的医疗过失造成熊某死亡的损害后果，对此，医院应承担民事损害赔偿责任，共计赔偿754，908.5元。　　原审法院判决后，家属和医院均不服，分别提起上诉，最终被驳回，维持原判。　　评析意见：慎对病历 重视证明力及瑕疵　　这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大不相同，本案经历了三次鉴定，分别是笔迹鉴定、病历评估和过错鉴定。　　本案的审理，充分体现了医疗损害赔偿案件的一些特点。一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。二是纠纷发生后，患者一方当事人失去了对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔迹鉴定和病历评估。也就是说，在很多医疗损害责任纠纷案件中，双方当事人提交的病历资料并不能够成为鉴定材料，更不能成为定案的依据。　　在法院委托医疗过错鉴定之前，会首先对病历资料的证明力进行审查。经审查，涉案病历资料存在瑕疵的，法院会区分不同情况做出相应处理。　　病历资料证明力是否足够？　　由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，导致多数案件需要通过鉴定来判断是否存在医疗过错和因果关系。而在法院委托过错鉴定之前，对病历资料的质证主要围绕证据的真实性、合法性来进行。　　患者一方往往会对医疗机构提交的病历提出异议，大致有三类：一是对病历资料中关于医务人员向患者一方就病情以及治疗进行告知一类的记载提出异议；二是对病历资料中有修改、涂改、添加、删除等情况提出异议；三是对病历资料中的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历的记载内容不予认可。无论是那种情况，只要一方当事人对病历存在的瑕疵或者其他疑点提出合理怀疑时，保存、控制病历的另一方当事人此时应负有解释、说明的义务，如果对此不能做出合理的解释，法院就会按照相应的民事诉讼证据规则处理。　　病历瑕疵有分级，不同级别不同对待　　病历资料是医疗损害鉴定和医疗损害诉讼中最为主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第5条，以及《医疗事故处理条例》第8条、第9条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。　　第一，当事人盗抢、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料的内容，法院会认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。





　　第二，病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。　　第三，病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。如医务人员未严格遵循病历书写规范，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，这类问题并不影响病历作为鉴定材料，但需要把有瑕疵的部分摘除，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。   　　(作者单位：寇姗，中国中医科学院广安门医院；陈特，北京市高级人民法院)