编者按： 　　日前，中国医师协会、中国卫生思想政治工作促进会、白求恩精神研究会、解放军总医院等单位联合举办“构建和谐医患关系论坛”，来自北京的50余家医疗单位相关负责人围绕医患纠纷的根源及改进办法等进行深入研讨。本报选编4位医院相关负责人及专家的观点，以期对问题的解决有所促进。　　【病因】公立医院过度市场化　　【开方】不让医患发生直接金钱关系　　分析现在的医患矛盾，离不开金钱因素。　　既然谈钱，就必然涉及等价，不同的人对“等价”会有不同的标准，认识差别就会引发矛盾。患者不满：“为了支付检查费和药费，几千、几万元都交给医院，还是没有治好病，向谁讨个说法？”医生叫苦：“一个半天要看三四十个病人，只能给每人五六分钟，我连上厕所的时间都没有。医学还没有发展到什么病都能治好，医生只能尽最大努力。”　　医生和患者本是同一个战壕里的战友，应协力同心，共诛病魔。而如今，“战友”间出现了矛盾，且矛盾不断加剧升温。医患都有责任，但根子在于公立医院的过度市场化。　　为解决“看病难，看病贵”的问题，多年来，我国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复抉择。　　一段时期以来，公立医院过于看重市场属性，执行“以药补医”的补偿政策，自负盈亏，在“创收”与“发展”的利益驱使下，逐渐丧失公益性。　　2009年，启动以“回归公益性”为宗旨的新一轮医改，从“强基层、保基本、建机制”入手，实现了基本医疗保障全民覆盖。　　但是，公立医院改革却是块难啃的硬骨头。　　改革设计以破除“以药补医”为突破口，但取消“以药补医”政策能否有效落实，关键在于解决“拿什么补医”，拿什么保障医生的收入，避免“按下葫芦浮起瓢”，出现“检查费用”补医、“过度医疗服务”等问题。　　近年来，北京各大医院纷纷扩建，医院内的大楼已盖得基本饱和。　　医院为维持运转，制定多项业务指标，包括扩大病床、多看病人等。由于患者多，医疗任务明显增加，稍微有点名气的医生半天时间要看50个病人，像打仗一样，哪有时间与患者更多沟通。医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”。尤其是钱花了，病没治好，最易出现纠纷。　　为解决问题，政府要起主导作用，关键的一条是不让医患发生直接的金钱关系。除挂号费等费用外，医与患之间通过第三方完成交易，这个第三方就是保险公司，建立和健全多层次的医疗保险制度，是医改不可或缺的措施。　　【病因】人性化关爱不够，医疗投诉应对不力　　【开方】用温情服务让患者告别紧张　　加强医院和医务人员能力建设，是构建和谐医患关系的关键一环。　　避免医患纠纷最有效的办法，是处理好医疗投诉。　　患者提出投诉，表示他们对医院仍有期待，处理投诉实际上是医院改进工作，提高患者满意度的机会。如果患者投诉的问题能获得圆满解决，矛盾就可提前化解；如果应对不力，往往会上升成为医疗纠纷。为此，医院应下力气提高医疗纠纷处置能力。　　过去以疾病为中心模式下，有的医生眼里往往只有病，对患者的感受缺乏关注，态度淡漠。而一遇到熟人、亲友或者受人所托的“关系户”，则态度大变，嘘寒问暖，关心备至。如果患者看受到医生的这种区别对待，怨气和不信任感易引发医患纠纷。　　为此，要加快从以疾病为中心向以病人为中心模式转变。以人为本，从患者利益和需求出发，在关注患者疾病的同时，更注重对患者进行人性化关爱，提供个性化的优质服务。　　对于医生来说，每天枯燥的重复性劳动、长时间的体力消耗、棘手的医学难题，影响心情和对患者的态度。因此对每一位患者保持微笑，说起来容易，做起来很难。　　医生要想做到这一点，关键在于换位思考。患者就医时常常经历了疾病带来的痛苦。医生在与患者接触中多一份体贴、多一些科学理性、言简意赅的病情说明，让他们感受到关怀和重视，会减少或避免医患纠纷发生。　　实践表明，“人情味”是缓解医患矛盾的一剂良药。　　在护理工作中，要大力倡导实施“身心并护”，通过细节向患者传递温暖与关爱。例如：对来病区办理入院手续的患者，准备一把供其休息的椅子，递上一杯适口的温水；为长期卧床、行动不便的患者，定期清洗头发；对生活不能自理的患者，喂饭后帮他们用温水漱漱口；输液治疗时，改变过去纯技术性的静脉穿刺，将人性关爱和护理操作紧密结合起来，输液前的问候、输液中的鼓励和安慰、输液后的细心观察。　　这些充满温情的服务举措，让患者不再紧张恐惧，而感到轻松、舒心。　　【病因】大病小病都跑北上广，加剧资源紧张　　【开方】逐步取消大医院普通门诊　　眼下，医患纠纷多在大医院引爆，其中一个重要原因是无序就医。　　近5年，医改重点向基层医疗卫生机构倾斜，但是，百姓大病小病还是往大医院跑。　　如今，在我国看病可以不经社区家庭医生转诊，不用预约很长时间，即便是小病小患也可以想去北上广就去北上广，想去大医院就去大医院，想看多大专家就看多大专家，而公费医疗、医疗保险还都给报销，这在外国医生看来简直无法想象。　　无序就医导致大医院挂号难、住院难，候诊长、看病短，成了医患矛盾的“火山口”。中国医院协会发布的资料表明，全国超过70%的三甲医院发生过医患暴力冲突。最近出现的伤医、杀医事件，主要出现在大医院，尤其是在大医院的门诊、急诊、手术中。　　大医院临床诊疗中，以下环节易成为伤医事件的导火索：　　门诊环节，挂号难与看病快、看病贵与解释少，引发患者情绪烦躁。患者好不容易挂到了重点科室的号，排队候诊很长时间，看病时间那么短，这一巨大反差导致烦躁情绪上升，容易激起矛盾。花费巨大，却未能达到预期治疗效果，而医务人员工作量大，无暇过多解释，有的甚至脸难看、话难听，让患者感觉花了冤枉钱。　　死亡环节，常常因危重患者抢救无望，临终见面问题产生纠纷。家属往往希望医生给出说法：为何患者死后才通知家属？院方通常回应：当时医生正在对患者实施抢救，且有些病房如ICU（重症监护室）对环境卫生要求严苛，不能让外人随意出入。　　要想大医院不再是医患暴力冲突的“重灾区”，分级诊疗必须推行。日前，在关于《基本医疗卫生法》调研中，许多专家建议，立法中不把普通门诊列入大医院的职责。今后应逐步取消大医院的普通门诊，倒逼基层医疗实力强起来。　　目前，心脑血管病等慢病成为我国居民健康的头号“杀手”。防治慢病的主战场在基层，社区“守门人”的健康管理做好了，慢病患者得到分流，医生接诊人数下降了，与患者就有更多沟通时间，误解和纠纷会相应减少。　　【病因】患者对治疗的认知局限是诱因　　【开方】理解医疗工作的特殊性　　随着生活水平的提升，患者及其家属对医疗服务水平的要求与日俱增，但对医学技术本身的特性却了解不多。需求与供应的矛盾、现实与预期的落差成为纠纷产生的直接原因。具体来说，患者方面有以下原因：　　就诊感受不良。病痛中的患者，理性、判断力往往发生改变。就诊过程中纷杂的环境、熙攘的队伍、较高的费用开支，均会累积成为他们的不良感受，当患者对接受的服务不能满意时，会引起不良感受的整体爆发。　　疾病认知局限。首先，对病症表述不全面。如我院接待一位主诉腹泻的外地患者，询问无过敏史，但在输液过程中突发心跳骤停，经紧急心肺复苏成功，后了解到该患者有心脏病史。可以想象若该患者抢救失败，必然产生医疗纠纷。其次，对医嘱依从性较差。如某高血脂病人反映，吃了医院开的降脂药，血脂仍然没有恢复正常。但经医生深入了解，该患者并没有遵医嘱每晚睡前服药，而是想起来就吃一次，在剂量上也没有按医生的交待来，然后就报怨对治疗效果不满意。　　诊疗预期偏差。去年一位在我院进行双侧股骨头置换的患者，手术后对恢复情况感到不理想，不能接受医院的专业解释，以治疗效果差、有后遗症为由与医院产生纠纷，并最终诉诸法庭。　　家属也是医疗纠纷产生的重要因素。医疗工作的特殊性使医患双方掌握的信息不对称，出于对当事患者的关心，家属难以对医务人员“无条件信任”，于是在诊疗过程中采取间谍式取证，对有创性的检查一概予以拒绝；医方相应实施防御性医疗，互不信任的情况下容易导致纠纷的产生。





　　想甩包袱。一位在内分泌科就诊的精神病患者，血糖控制达到目标后多次送其回家，家人均拒绝接收，最后在民警协调下方将其交回家中；又如急诊科接收某急救中心送来的96岁老太，因患大面积脑梗，应入住ICU，但家属拒绝接受，最后一走了之。　　恶意逃费的动机。少数家属及“职业医闹”想通过制造纠纷来逃避费用和获得赔偿。我院遇到过几名患者，从入院就打听减免、逃避医疗费的办法，表现比较明显；对费用昂贵付不起的，就故意挑剔为难，向医院索赔。　　（作者陈克铨为北京协和医学院教授，桑福金为解放军总医院副政委，张海澄为北京大学人民医院医务处副处长，常虹为306医院医务部副主任）