39健康：至今，外科切除治疗 肝肿瘤最有效的治疗手段之一，请问肝切除术的原则和根治性切除标着是什么？孙惠川教授：历史上，肝脏手术根治性切除标准一直在变化当中，以往我们认为R0切除也就是我们切缘上面没有残留的肿瘤细胞，在肝脏以外的地方没有肿瘤，那么我们就认为，这是一个根治性的切除，这是手术当中的标准。通过手术切下来的样本进行病理学检查，就可以知道这个手术是不是R0切除。后面又发展了一些其他标准，为什么呢？因为肝脏肿瘤有可能会有多灶性，还有一些我们在在手术前的影像学上没有看到的病灶，所以说，我们又发展了一个术后的标准，比如说我们期望手术以后两个月甲胎蛋白可以降到正常；或者是异常凝血酶原降到正常；同时又是R0切除的话，也称为根治性切除。其实目前还有更高的标准，比如说“BCLC”，国际上比较流行的分期系统，他们认为手术根治性切除的标准应该把这个肿瘤定义在BCLC的0期或A期里面，认为这样的病人手术以后的五年生存率可以在50%以上，一般来说，外科手术的目标是让这个病人的疾病再手术根治后有更加长远生存期。所以我也倾向于同意这个用长期生存来作为根治性切除的标准，也可能更加符合肿瘤治疗的实际情况，其实在以往外科手术被经常用于姑息性的一个治疗手段，也就是让病人多活点时间，这是基于以往我们没有非常有效的治疗的手段的情况下，现在随着系统治疗越来越好，以后我觉得姑息性的手术应该减少，应该增加根治性切除的比例。39健康：除手术方式外，近年来，免疫治疗发展迅速，您能介绍一下近年来免疫治疗在肝癌治疗中的进展和突破吗？孙惠川教授：2018年开始，主要以PD-1抗体为代表的免疫治疗进入了肝癌治疗领域，几个药物在中国获批，但都属于二线治疗药物，比如说卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。目前在一线治疗中，还没有获批的单药PD-1治疗，但是如果把治疗方式扩展到联合治疗，就有几个药物获批用于肝癌的一线治疗，比如可以使用“T+A”，也就是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的组合；或者是信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物的组合。免疫治疗药物进入肝癌治疗领域后，确实给肝癌的系统治疗带来了非常巨大的变化，以往中国的肝癌病人或者亚洲的肝癌病人，晚期后接受单药的TKI治疗后，他的中位生存时间大概在10个月左右，用了免疫治疗药物后，中位生存时间从10个月一直延伸到了20个月甚至24个月，可以说彻底改变了肝癌治疗的一个极限的水平。因此我们现在治疗肝癌的极限生存时长应该在24个月，或者20个月以上，才能够说是我们提高了病人的生存期，否则的话，就达不到我们现在的水平。未来我相信国家也会根据这个肝癌治疗的水准，在新药的研究的时候会基于这样新的治疗效果，再去设计新的临床实验，才能够把肝癌治疗向前推进。此外，免疫治疗进入肝癌治疗领域以后，我们还是希望广大的医生，要学习使用免疫治疗。因为免疫治疗会带来一些我们以往没有关注到的或者我们不熟悉的不良反应，比如说，肺炎 、心肌炎、肝炎还有内分泌系统影响等等，我们要去熟悉。尽管这些发生率不高，但一旦比较晚发现的话，病人生命还是有危险的，所以说提高疗效同时，我们还要关注使用药物带来的不良反应。39健康：随着免疫治疗的进展，有越来越多的以往未能直接手术的病人，在接受相应综合治疗后获得了手术切除的机会，您能谈谈肝癌转化治疗的现状和存在的问题吗？孙惠川教授：中国肝癌病人在首诊的时候，大概是60%以上的病人是属于中晚期。也就是说是不太适合或者不能手术的这种阶段，以往的话，我们没有非常好的办法，只能采用化疗或者介入治疗的方法。当时可以看到这个转换的效率，就这些病人通过这些前期治疗，转化为可手术的情况比例并不高，随着革命性的系统治疗进入肝癌治疗领域以后，肝癌治疗的疗效获得大幅提高，最明显的标志就是客观缓解率ORR，以往单药ORR大概只有5%左右，现在ORR可以提高到30%甚至40%左右。这意味着什么呢？意味着有40%的机会肿瘤可以缩小30%以上，那对于一大批不可切除的病人；或者是临界可切除但切除非常勉强，手术当中可能有风险的病人；或者是为了避免风险，又不能做很彻底的切除的这些病人，经过这些术前的治疗肿瘤或者缩小或者降期以后再去做切除的机会，成功率就会大很多，这是第一点。第二点的话我们也可以看到，如果病人肿瘤经过前期治疗以后，再去做切除，病人的肿瘤学的效果也会得到改善。什么是肿瘤学效果呢？就是说病人手术以后的长期生存会比直接手术有个非常明显的提高。所以说我们转化治疗，在中国专家的努力下正如火如荼地开展，甚至比日本 、欧美都要积极，为什么？就是因为中国特别，需要这样的治疗方式。我刚才讲过中国60%病人属于中晚期，而在日本的话可能60%病人属于早期。此外，我们有各种各样的药物在中国可以得到探索，我们可及性很好。第三点就是我们看到了疗效，不仅是让病人获得切除，而且让病人的长期生存看上去是很有可能。这几点我觉得都推动了这个转化治疗的发展，但转化治疗还是一个新生事物我们还有很多问题没有解决，比如说肿瘤获得缓解以后，我们是不是还需要做手术切除？有些医生讲肿瘤获得缓解，治疗效果这么好，为什么还要去开刀。我们也经常会被病人去问，治疗效果这么好我的生活质量也很好，为什么还要去开这一刀，所以说我们应该去证明这一点，不论证明是开刀有用还是开刀没有用。我觉得这个答案的话，都是会对未来肝癌治疗，会产生重大影响。此外，比如说什么时候开刀？用什么样的治疗更好？是局部治疗联合系统质量更好，还是单用系统治疗更好等等，有很多问题，我希望能够全国的专家团结一起一个一个去解决，不仅能够给中国肝癌病人提供更好的治疗的服务，也能够把中国肝癌，学术研究的水平在国际舞台上面受到瞩目。39健康：如何理解“医者仁心”？孙惠川教授：“医者仁心”我觉得最重要的就是我们治疗的目标，是让病人能够获益。我们不能因为我们擅长某种治疗方式，就推荐病人这种治疗方式。应该完全的100%的站在病人的立场上面去思考，给予病人什么样的治疗是最合适的治疗。





病人的最核心的诉求是什么？他是希望活得好而且要活得长，所以说我们要站在这个角度上去思考，选择最好的治疗方式。第二，我们可能不仅要考虑治疗的效果，也要考虑治疗对病人带来的影响，比如说经济上的代价，身体上的毒性，医生都要去考虑好，也就是一句话我们要站在病人的角度，去思考整个治疗的过程，是不是能够让病人，获得最大的益处。